根本原因のタイプ：直接的な原因

根本原因分析は、事故、ミス、その他の有害事象につながる基本的な根本原因を特定しようとする体系的な問題解決のプロセスです。根本的な根本的な原因は、事故に至るまでの一連の出来事を見ることによって決定されます。根本原因分析は、間違いを犯す可能性のあるあらゆる分野で使用できますが、有害な結果が深刻になる可能性があるため、医療分野で広く使用されています。根本原因分析では、直接的な原因は、通常、介在するイベントなしに、すぐに悪影響をもたらすことです。

直接の原因

自分の車が始動しないために人が予約を見逃した場合、その失敗の根本的な原因がいくつかあったとしても、車が発車しなかったことが彼の遅刻の直接の原因となります。再発を防止または制限するには、エラーの直接の原因を特定する必要がありますが、直接の原因につながった他のより重要な要因がおそらくあることを認識することが重要です。

因果関係

エラーの直接の原因を見つけることは通常簡単で明白ですが、原因となる他の要因がある場合は、直接の原因だけで解決しようとしてもおそらく問題を解決できません。上記の例では、バッテリーの交換または再充電は一時的な解決方法かもしれませんが、オルタネーターに問題がある場合は長期的な解決策にはなりません。根本的な原因と直接的な原因の両方に対処すれば、解決策はより効果的になる可能性があります。

直接的な原因の例

直接的および根本的な原因はさまざまな状況で発生します。病院では、看護師が患者の腕章を読み間違えると、投薬ミスが起こる可能性があります。誤読は間違いの直接の原因となるでしょう、しかし不十分な印刷された腕章、足りないまたは看護師の疲労のような誤読につながった他の根本的な原因がありそうです。 1986年のSpace Shuttle Challengerによる災害の直接的な原因は、固体ロケットブースターの侵入による高温ガスの流出でしたが、根本的な原因は、Oリングが凍結する天候下で機能するように設計されていなかったことです。

直接原因の重要性

直接的な原因によって、ほとんどの問題に対する最終的な解決策が決まるわけではありません。ただし、直接的な原因を見つけることは依然として重要です。通常、根本的な原因は直接原因を最初に調べることによってのみ決定でき、修正戦略の成功は直接原因の再発を継続的に監視することに依存します。最後に、根本的な根本的な原因があるとしても、直接的な原因を解決する必要がある場合があります。