医療費請求を処理する際、健康保険会社はさまざまなサービスにコードを割り当て、各コードは一定のコストに対応します。 1995年の事務処理削減法の結果として、ヘルスケアシステムは患者ファイルと保険金請求を処理するためにコンピュータ化されたネットワークに移行しました。そして、標準的な医療用コーディングシステムが存在する一方で、保険会社は標準的な請求コストを値付けするための手段として非コーディング方法も使用します。
医療コーディングシステム
1996年の健康保険の携帯性および説明責任法の可決により、標準コーディングシステムは保険請求プロセスに必須の要件となりました。米国医師会の手続きプロトコル（現在の手続き用語（CPT）とも呼ばれます）に基づいて、Healthcare Common Procedure Coding Systemは、医療提供者と保険会社のコーディング標準として存在します。これらのコードにより、保険会社は、対応する費用を各医療コードに割り当てることによって、一貫した方法で多数の医療請求を処理することができます。マネージドケアプランのコスト構造の影響により、保険会社は多くの標準コードを各ヘルスプランのレートとコストに対応するように再評価することが必要になりました。その結果、保険会社は、標準外のコーディングシステムを使用して、既存のコストとサービスレートを再評価します。
料金変更プログラム
リプライシングプログラムは、保険会社が医師や医療提供者から提出された標準のサービス料の医療費を割り引く方法を提供します。医師または医師のグループが参加している健康計画ネットワークの種類によって、使用されるリプライシングプログラムの種類が決まります。 HMO、PPO、POSなど、さまざまなマネージドケアプランで使用される価格戦略が異なるため、提供される製品やサービス、関連する市場や地域、およびサービスを提供するプロバイダの種類によって割引が異なります。料金変更プログラムは、医療請求請求を処理するために非標準の手順またはコードを使用します。
価格変更要因
CBS Interactive Business Networkによると、保険会社は標準コードの価格を変更する際に最大50の異なる要因を考慮する可能性があります。最終的には、保険会社が医療提供者と締結している契約の種類によって、適用される価格変更要素が決まります。考慮される要因には、医師対専門家など、医療提供者の種類が含まれます。人が治療を受ける場所は、誰かが自分の割り当てられたプロバイダのネットワーク内で対ネットワーク外で治療を受ける場合にも価格変更効果を引き起こす可能性がある。さらに、価格変更の要因は、人が持っている処方計画の種類によっては、処方費用の価格を決めるときにも役立ちます。
価格変更の効果
多くの医院およびほとんどの病院は、請求管理ソフトウェアプログラムを使用して保険金請求を処理および送信するコンピュータ化された請求処理方法を持っています。また、プロバイダは請求料金に標準のコーディングシステムを使用していますが、保険会社の料金変更プログラムに対応していない治療コードを使用すると、請求エラーが発生する可能性があります。これが起こると、保険会社は提出された請求に対して過少支払または過払いをすることができます。保険会社がメディケアと契約を結んでいる場合、過払いは医療提供者に大きな問題を引き起こす可能性があります。複数の支払い不足が発生すると、プロバイダはお金を失う可能性があります。特に、血液検査や身体検査など、頻繁に提供されるサービスから複数のエラーが発生した場合。
