健康保険の慣行、用語集および計画は複雑でわかりにくいものに思えるかもしれませんが、一般的な知識を十分に持っていることは、ビジネスに適した計画を選択するために重要です。一部の保険プランでは、提供者がサービスに対する支払いではなくメンバーごとの支払いを発行される、人頭認証システムを利用しています。これらの人頭払いは毎月または毎年発行され、患者へのケアの提供方法に影響を与える可能性があります。人員配置の長所と短所は、複雑な検査や治療を患者に処方するときに、医師への支払い方法と、彼らが受ける経済的リスクの違いから生じます。
HMO対PPO
HMO 健康管理組織の頭字語で、「管理医療組織」または「MCO」とも呼ばれます。医療提供者はサービスではなく患者数ごとに支払われるため、HMOは割引料金で医療サービスを提供します。あなたがHMO健康保険プランを持っているとき、それはあなたが特定の医療機関の診療所と病院内のサービスのためにだけ補償を受けることができることを意味します。入会時に、あなたとあなたの家族は必要に応じて専門家や病院を紹介するプライマリケアプロバイダーを選びます。あなたが専門医に会う前にあなたのプライマリケア提供者を通り抜けないならば、サービスはカバーされません。また、ネットワーク外の通信範囲はないため、HMOネットワークの外部に専門家がいる場合は、サービス料金の100％を支払います。
PPO 優先プロバイダー組織の頭字語で、「ポイントオブサービス」または「POS健康保険プラン」とも呼ばれます。 PPOは優先プロバイダのネットワークを開発しており、ネットワーク内またはネットワーク外のプロバイダを選択できます。あなたの健康保険プロバイダーがサービスのためのコストのより大きな割合をカバーするので、ネットワーク内プロバイダーは通常より手頃な価格です。あなたはプライマリーケアプロバイダーを選ぶことができますが、あなたは必須ではありません、そしてあなたは一般的に紹介なしで専門家からケアを探すことが自由です。 PPOネットワーク内のプロバイダは、登録された患者数ではなく、サービス料支払いシステムを介して支払われます。
人頭払いを提供する会社
HMOの保険会社は、毎月または毎年、医師やその他の医療提供者に人頭払いをしています。 PPOは手数料制で運営されているため、人頭払いは行われません。一部の雇用主はHMOとPPOの両方の選択肢を従業員に提供しますが、他の雇用主はどちらか一方のみを提供します。メディケアはHMOとPPOの両方の選択肢を提供し、消費者には幅広いコストをかけています。一部のHMO計画では、医師に対する過度の経済的リスクを伴うことなく、責任ある方法でより複雑なまたは慢性的な健康問題の治療を可能にするための人員配置層を提供しています。
人頭の利点
どんな健康管理支払いシステムでもそうであるように、キャプションの長所と短所があります。いくつかの利点は、コストを削減し、ケアの質を高めることを目的としています。
- 追跡する唯一のものは登録されたメンバーの数であるため、字幕作成システムの管理はより簡単で費用対効果に優れています。複雑な請求書コードを使用したり、関連する事務処理や請求を記入する必要はありません。
- プロバイダーにとってキャッシュフローはより予測可能であり、メンバーはより予測可能な医療費を持っています。いくらお金が入ったり出たりしているかを知っていれば、予算編成は簡単です。
- 予防的ケアは、複雑で慢性的な健康問題を後で治療するよりも医療提供者にとってより費用対効果が高いため、大きな焦点となります。これは、長距離にわたって健康が増すことを経験している可能性がある会員にとってはより良いことです。
- 医師は自分の利益を最大化するためにコストを抑えようとしているので、不必要な介入、テスト、およびケアは制限されています。患者は、本当に必要とされていない余分な検査や処置の代金を払うことを心配する必要はありません。
人頭のデメリット
人員制限システムには利点があり、コストを抑えるのに役立つことがありますが、欠点がないわけではありません。潜在的な不利益について懸念を抱いている人もいます。
- 患者の選択は制限されています。あなたがあなたの医者を愛しているが、彼女がネットワークを去るならば、あなたには別の一次医療提供者を選ぶかポケットから払う以外の選択肢はありません。あなたは専門家に会うか、手続きを受ける前に紹介も得なければなりません。あなたのプライマリケア提供者があなたの懸念に同意しない場合、あなたは紹介を拒否されるかもしれず、あなたが望むケアなしであなたを残しています。
- 人頭給与制度は、給与を上げるために、医療提供者が現実的に考えられるよりも多くの患者に服用することをプロバイダーに奨励することがあります。これは、医者との時間が非常に限られたものになり、予約にはあなたが望むよりも長い時間待たされることを意味します。それはまた、医療提供者は、患者から患者へと急ぐ際にストレスや急いでいると感じる可能性が高いことを意味します。
- プロバイダは、コストを抑え、利益を上げ続けるために、有用な可能性のあるテストや手順を注文しないことを選択して、慎重にけんかすることがあります。これは医療提供者にとってストレスの多い職場環境につながり、患者が苦しんだり、彼らが必要としているケアを探す際に無力感を感じたりする可能性がある。
- 医療提供者は、コストを抑え、利益を上げるために、より健康な患者のみを受け入れるように誘惑されるかもしれません。一部の資本計画では、この可能性を減らすのに役立つ段階的なシステムを提供していますが、リスクは残っています。これは、彼らが必要とするケアを受けるための良い選択肢がない患者を残す可能性があります。
