AmericaのMedical Billing Advocatesによると、10の医療費のうち8つには、患者さんや保険会社にお金がかかるエラーが含まれています。課金監査は、この問題を解決するための1つの方法です。これらの監査では、サンプル請求書を綿密に調べて、請求額とコーディングされた医療手順の誤りを見つけます。これらの監査は、内部で、医師の診察室で、または外部で保険会社によって行われる可能性があります。
内部監査目的
患者の安全のために、医療費請求書は、現行の手続き用語またはCPTコードを使用して、実施および請求された手順を記録する必要があります。標準化されたコードにより、他の医師は請求記録から患者の病歴をすばやく判断することができます。これは質の高い継続医療に不可欠な情報です。内部監査中に、医師はこれらのコードの正確な使用法を確認します。さらに、医師は請求書が保険会社によって課されたガイドラインを満たしていることを確認します。ガイドラインを満たしていない請求書は拒否される可能性があり、医師の支払いが遅れることになります。
内部監査プロセス
請求書の監査にはかなりの時間がかかります。その結果、実際に監査される請求書はほとんどありません。医師は手形をランダムに選択します。通常は各保険会社にあらかじめ決められた数です。医師は内部監査をオフィスのスタッフに任せたくなるかもしれませんが、最良の結果を得るためには、CPTコードに関する専門知識があるため、参加する必要があります。不正確な箇所は請求前に訂正されます。医師が特に高い不正確さを発見した場合、彼は正確さを改善する方法のために彼の請求手続きを注意深く調べるべきです。
保険監査目的
保険会社は、医師が正しく請求し、不必要な手続きを実行しないようにすることに経済的利益を持っています。保険会社は受け取った請求書を監査して、請求額が料金と一致していることを確認し、二重請求を確認し、不要な手順を見つけます。保険会社は、特定の立場にある患者がどのような処置を受けるべきか、そして平均的な医師が毎月行う処置の数に関する膨大な量の統計データを収集することができます。これにより、保険会社は、一貫した二重請求や、監査の必要性を示唆するその他の異常な慣行をより簡単に識別できます。
保険監査プロセス
保険会社は、医師が行う以上にすべての請求書を監査するためのリソースを持っていません。医師とは異なり、保険会社は無作為抽出に頼る必要はありません。それは各医者が実行する手順の数をその地域の他の医者によって実行されるものと比較するでしょう。医師が特定の手続きを異常に多く実行している場合、保険会社は自分のオフィスからの請求書を監査します。対象となる医師が選択されると、保険会社は彼から受け取った請求書を無作為に抽出し、それらを専門家に検査させます。専門家がいくつかの手順が不必要であったかもしれないと見つけたならば、医者は警告されるでしょう。繰り返しまたは深刻な違反者は、保険会社の優先プロバイダーネットワークから削除される可能性があります。
